Epworth søvnighedsskala

Udskriv skemaet , udfyld det og medbring det til ørelægen

Dato:
Navn:
Cpr.nr.:

 Hvor ofte er du tilbøjelig til at falde i søvn i nedenstående situationer.

Dette i modsætning til blot at være træt.

 Angiv passende point i henhold til følgende skala:

Skala for sandsynlighed for at døse eller sove

 

0 = Aldrig

1 = Lille

2 = Moderat

3 = Høj

Situationer :   Point

Sidde og læse: ____
Se fjernsyn:  _____
Sidde inaktiv et offentligt sted (f.eks. i teater eller til mode):  ____
Sidde som bilpassager i en time uden ophold:  ____
Ligge og hvile om eftermiddagen:____       
Sidde og tale med nogen :____
Sidde roligt efter et måltid uden alkohol:_____
Sidde i en bil under få minutters trafikstop: _____

 Sammenlægning of tallene vil give en score mellem 0 og 24.

  

Husk Underskrift af nedenstående sektion om Bilkørsel og Søvnapnø!

Køre bil og søvnapnø

Der gælder følgende, hvis du har fået påvist søvnapnø ved søvnregistrering hos ørelægen:

Ved påvist søvnapnø med AHI over 15 OG udtalt dagtræthed må du ikke føre motorkøretøj før du er sat i  behandling på et søvncenter. Du aftaler dette med ørelægen, der dog IKKE administrerer et kørselsforbud. Du skal dog acceptere i dette tilfælde, ikke at køre bil/mc før  behandling er påbegyndt og dette indføres i journalen. 

 

Undertegnede har ved underskrift forstået og accepteret ovennævnte:

 

Navn:______________________________  By: ___________    Dato  __-201_ .