Epworth søvnighedsskala

Udskriv skemaet , udfyld det og medbring det til ørelægen

Dato:
Navn:
Cpr.nr.:

 Hvor ofte er du tilbøjelig til at falde i søvn i nedenstående situationer.

Dette i modsætning til blot at være træt.

 Angiv passende point i henhold til følgende skala:

Skala for sandsynlighed for at døse eller sove

 

0 = Aldrig

1 = Lille

2 = Moderat

3 = Høj

Situationer :   Point

Sidde og læse: ____
Se fjernsyn:  _____
Sidde inaktiv et offentligt sted (f.eks. i teater eller til mode):  ____
Sidde som bilpassager i en time uden ophold:  ____
Ligge og hvile om eftermiddagen:____       
Sidde og tale med nogen :____
Sidde roligt efter et måltid uden alkohol:_____
Sidde i en bil under få minutters trafikstop: _____

 Sammenlægning of tallene vil give en score mellem 0 og 24.

  

Husk Underskrift af nedenstående sektion om Bilkørsel og Søvnapnø!

Køre bil og søvnapnø

Der gælder følgende, hvis du har fået påvist søvnapnø ved søvnregistrering hos ørelægen:

Ved påvist søvnapnø må du ikke føre motorkøretøj før du er sat i  behandling på et søvncenter. Du aftaler dette med ørelægen, der dog IKKE administrerer et kørselsforbud. Du skal dog acceptere ikke at køre bil/mc før  behandling er påbegyndt og dette indføres i journalen. 

 Lovkrav ihht sundhedsstyrelsen:

Ved søvnapnø med ESS eller AHI større end eller lig med 15, for fører af erhvervskøretøj dog 10, er der køreselsforbud indtil tilstrækkelig behandling er iværksat. 
Er informeret om Sundhedsstyrelsens vejledning om helbredskrav til fører af motorkøretøjer( vejl 9606 af 12.12.2012): At  kørekortet er "inddraget" indtil relevant behandling er institueret. 

Undertegnede har ved underskrift forstået og accepteret ovennævnte:

 

Navn:______________________________  By: ___________    Dato  __-201_ .